Dr. Aschmann
Paar
Empfangsbereich

Schritt 1 von 7


Vor - Nachname*:
Straße*:
PLZ*:
Ort*:
Land:
Beruf:
Schichtdienst:
Ja Nein
 
Telefon:
Mobil:
Telefax:
E-Mail Adresse:
Geburtsdatum*:
Name der privaten Krankenkasse*:
Name der gesetzl. Krankenkasse*:
Krankenkassenart:
Waren Sie schon einmal in einem Schlaflabor? 
Ja Nein.

Schritt 2 von 7

Ihr Anliegen:

Ich möchte von meinem Schnarchen befreit werden
Ich möchte von meinem Schnarchen befreit werden, habe aber keine Symptome wie
hoher Blutdruck oder Herzbeschwerden
Ich schnarche nicht, habe aber grosse Probleme aufgrund behinderter Nasenatmung
Ich möchte meinem/meiner Partner/in zuliebe von meinem Schnarchen befreit werden
Ich möchte von meiner Müdigkeit / Abgeschlagenheit befreit werden
Ich möchte meinen jetzigen Zustand verbessern, damit keine Atemmaske erforderlich wird
Ich möchte möglichst durch die Beseitigung der Ursache auf meine Atemmaske verzichten

Ihr Wunsch:

Zusendung der Informationsbroschüre zur erfolgreichen ASCHMANN-Therapie
einen Termin zur Voruntersuchung im Rahmen der ASCHMANN-Therapie nach Dr. Aschmann
Informationen über den Kostenrahmen
Informationen über Finanzierungsmöglichkeiten der ASCHMANN-Therapie
Rückruf, bevorzugt zu folgenden Zeiten 9-12 h 12-15 h 15-18 h 18-20 h
     Geben Sie bitte dazu unter Schritt 1 Ihre Telefon- oder Mobilnummer an

Schritt 3 von 7

Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?

Suchmaschine im Internet,  welche
Empfehlung vom Arzt
Empfehlung vom Patienten
TV-Sendung,  welche 
Zeitung,  welche  
Magazin,  welches 
Sonstiges

Zusätzliche Bemerkungen:(Zeilenumbrüche werden ersetzt)


Sie haben nun optional die Möglichkeit, die bislang gemachten Angaben direkt zu senden, indem Sie auf „Direkt Senden“ klicken.


Wir empfehlen aber, für ein differenziertes Bild Ihrer schlafbezogenen Atemstörungen auch die folgenden Seiten auszufüllen. Klicken Sie hierzu auf „Weitermachen“, um zur nächsten Seite zu kommen. Im Anschluss erhalten Sie direkt online eine Kurzauswertung.



Schritt 4 von 7


Die Epworth Sleepiness Scale (ESS) ist ein standarisierter Kurzfragebogen zur Erfassung der Tagesschläfrigkeit, in dem retrospektiv die Wahrscheinlichkeit für das Einnicken bzw. Einschlafen in acht typischen Alltagssituationen erfragt wird.


Dieser Fragebogen hilft uns, eine eventuell gegebene Hypersomnie (Tagesschläfrigkeit) festzustellen.

Größe cm     Gewicht kg   BMI:
Betreiben Sie Muskelaufbautraining? 
Ja Nein.
Waren Sie schon einmal in einem Schlaflabor? Wenn ja,
Wo? Wann?
Mit welchem Ergebnis? Befund: (Zeilenumbrüche werden ersetzt)
Wurde Ihnen eine Atemmaske empfohlen?
Ja Nein.
Wenn ja, seit wann?
Verträglichkeit / Akzeptanz?   
Sind Ihre Beschwerden nach regelmäßigem Tragen der Atemmaske beseitigt?
Ja Nein

Schritt 5 von 7

Bitte beantworten Sie die nachfolgenden Fragen zu Ihren aktuellen Symptomen - je nachdem, ob sie bislang keine Atemmaske haben (dann bitte in der linken Spalte "ohne" Ihre Antwort pro Symptom eingeben) bzw. WENN Sie bereits eine Atemmaske haben UND diese tragen, dann bitte in der rechten Spalte ("mit") Ihre Antwort pro Symptom eingeben. Vielen Dank.


      ohne Atemmaske mit
Atemmaske
Ist festzustellen, dass Sie mit zunehmender Intensität schnarchen?
Wurden von Ihrem Partner dabei Atempausen beobachtet?
Wachen Sie morgens unausgeschlafen und gerädert auf?
Wie viele Stunden schlafen Sie in der Regel?
Spüren Sie im Schlaf unkontrollierte Zuckungen in den Beinen?
Schwitzen Sie nachts häufiger als am Tage?
Hatten Sie schon Sekundenschlaf beim Autofahren (ohne Unfall)?
Wachen Sie manchmal mit Herzrasen oder Atemnot auf?
übermant Sie mittags oder nachmittags plötzlich die Müdigkeit?
Leiden Sie nach dem Aufwachen unter Kopfschmerzen?
Fühlen sie sich überdurchschnittlich müde, abgeschlagen?
Leiden Sie häufig unter Vergesslichkeit?
Sind Sie häufig in ungeduldiger und gereizter Stimmung?
Leiden Sie unter einer behinderten Nasenatmung?
Leiden Sie in der letzten Zeit unter Albträumen?
Neigen Sie zu depressiver Stimmung? Vermehrter innerer Anspannung?

Schritt 6 von 7

Leiden Sie unter hohem Blutdruck?
Nein. Ja Wenn ja, seit wann 
Leiden Sie unter Herzbeschwerden / Angina Pectoris?
Nein. Ja Wenn ja, seit wann 
Haben Sie schon einmal einen Herzinfarkt erlitten?
Nein. Ja Wenn ja, wann 
Sind bereits Anzeichen für einen Schlaganfall aufgetreten?
Nein. Ja Wenn ja, wann 
Schnarchen ihre Eltern oder Familienangehörigen?
Nein. Ja

Schritt 7 von 7

The Epworth Sleepiness Scale

Die Epworth Sleepiness Scale (ESS) ist ein standarisierter Kurzfragebogen zur Erfassung der Tagesschläfrigkeit, in dem retrospektiv die Wahrscheinlichkeit für das Einnicken bzw. Einschlafen in acht typischen Alltagssituationen erfragt wird.

Dieser Fragebogen hilft uns, eine eventuell gegebene Hypersomnie (Tagesschläfrigkeit) festzustellen.

Wie wahrscheinlich ist es, dass Sie in den folgenden Situationen einnicken oder einschlafen?

Es geht hier um tatsächliches EINNICKEN und EINSCHLAFEN, nicht nur um ein Gefühl der Müdigkeit.

0 = nie einnicken oder einschlafen
1 = geringe Wahrscheinlichkeit, einzunicken oder einzuschlafen
2 = mittlere Wahrscheinlichkeit, einzunicken oder einzuschlafen
3 = hohe Wahrscheinlichkeit, einzunicken oder einzuschlafen


Situation Einschlafwahrscheinlichkeit
Lesen im Sitzen
Fernsehen
Inaktiv an einem öffentlichen Ort sitzen (Kino, etc.)
Als Beifahrer im Auto für eine Stunde ohne Pause
Beim Hinlegen am Nachmittag
Bei einem Gespräch im Sitzen
Im Sessel nach einem Essen ohne Alkohol
Im für einige Minuten stehenden Auto im Verkehr
               Punkte
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